Spring naar hoofd-inhoud

Aanmeldformulier Omgangshuis Noord-Holland

Inleiding
Aanmeldformulier Omgangshuis Noord-Holland
Hieronder vindt u het aanmeldformulier voor begeleiding door Omgangshuis Noord Holland. Na ontvangst van het
ingevulde formulier worden ouders* (vanaf 1 maart 2018) uitgenodigd voor een intakegesprek, onder de volgende
voorwaarden:

1e: De gemeente waarin het kind* staat ingeschreven, geeft voorafgaande aan de intake, een beschikking voor begeleiding
door het Omgangshuis af. De ouder waarbij het kind staat ingeschreven, vraagt deze beschikking aan via de huisarts, of het
Jeugdteam of via de Jeugdbeschermers. Ook een uitspraak van de rechter kan de basis zijn voor het verlenen van een
beschikking voor begeleiding door het Omgangshuis.

2e: Beide ouders stemmen in met deze aanmelding, tenzij sprake is van dwang (alleen bij een Onder Toezicht Stelling).

*Onder “ouders” wordt verstaan zowel natuurlijke- als pleegouders. Onder “kind” kan ook “kinderen” worden verstaan.
Invuller
Dit formulier is ingevuld door
Natuurlijke ouders
Gegevens van de natuurlijke ouders
Natuurlijke ouder 1
Natuurlijke ouder 2
Stiefouders
Gegevens van de stiefouders
Stiefouder 1
Stiefouder 2
Jeugdigen
Jeugdigen waarvoor begeleiding is gevraagd
Jeugdige 1
Jeugdige 2
Jeugdige 3
Beschikking gemeente
Gegevens van de gemeentelijke beschikking
Aangevraagd via de volgende doorverwijzer
Aanvraag
Informatie voor de aanvraag
Indien ja, graag meesturen
Bij inzet jeugdbeschermers:
Toestemming
Toestemming van ouders voor het delen van informatie met derden
De moeder geeft toestemming om informatie uit te wisselen ten behoeve van het in behandeling nemen van deze aanmelding tussen het Omgangshuis en de doorverwijzer.
De vader geeft toestemming om informatie uit te wisselen ten behoeve van het in behandeling nemen van deze aanmelding tussen het Omgangshuis en de doorverwijzer.
Verzenden

Denkt u aan de bijlagen? Deze kunt inscannen en sturen naar:

info@omgangshuis.org

of naar ons postadres (vraag ons per e-mail naar het actuele postadres).