Aanmeldformulier Omgangshuis Noord-Holland

Hieronder vindt u het aanmeldformulier voor begeleiding door Omgangshuis Noord-Holland.

Na ontvangst van het ingevulde formulier worden ouders* uitgenodigd voor een intakegesprek, onder de volgende voorwaarden:

1e: De gemeente waarin het kind* staat ingeschreven, geeft voorafgaande aan de intake, een beschikking voor begeleiding door het Omgangshuis af. De ouder waarbij het kind staat ingeschreven, vraagt deze beschikking aan via de huisarts, of het Jeugdteam of via de Jeugdbeschermers. Ook een uitspraak van de rechter kan de basis zijn voor het verlenen van een beschikking voor begeleiding door het Omgangshuis.

2e: Beide ouders stemmen in met deze aanmelding, tenzij sprake is van dwang (alleen bij een Onder Toezicht Stelling).

--
*Onder “ouders” wordt verstaan zowel natuurlijke als pleegouders. Onder “kind” kan ook “kinderen” worden verstaan.

Klik hieronder op het pijltje om naar het formulier te gaan.
Dit formulier is ingevuld door
Gegevens van de natuurlijke ouders
Natuurlijke ouder 1
Natuurlijke ouder 2
Gegevens van de stiefouders
Stiefouder 1
Stiefouder 2
Jeugdigen waarvoor begeleiding is gevraagd
Jeugdige 1
Jeugdige 2
Jeugdige 3
Gegevens van de gemeentelijke beschikking
Aangevraagd via de volgende doorverwijzer
Informatie voor de aanvraag
Indien ja, graag meesturen
Bij inzet jeugdbeschermers:
Toestemming van ouders voor het delen van informatie met derden
De moeder geeft toestemming om informatie uit te wisselen ten behoeve van het in behandeling nemen van deze aanmelding tussen het Omgangshuis en de doorverwijzer.
De vader geeft toestemming om informatie uit te wisselen ten behoeve van het in behandeling nemen van deze aanmelding tussen het Omgangshuis en de doorverwijzer.
Als u op Verzenden klikt, krijgt u daarna nog de gelegenheid om alles te controleren.